ARCOIRIS 賛助会員申込フォーム

■ 賛助会員コード
※ 過去に協賛金をお支払いいただいたことがある場合は、賛助会員コードを必ずご入力ください。

■ お申し込み区分
個人の方
法人/個人事業主の方

■ お名前
■ ふりがな

■ 電話番号(携帯電話可)
■ メールアドレス

■ 郵便番号
■ 都道府県
■ 市区町村
■ 丁目番地
■ 建物名(部屋番号もご記入ください)

■ 協賛口数
1口 10,000円 ×
■ 協賛金額
11,000円(税込)

■ 協賛者様一覧への掲載
希望する
希望しない
協賛者様一覧に社名等を掲載する場合は、お支払いいただく協賛金に消費税が課税されます。
■ 掲載バナー
※300×70ピクセルに切り取られます
■ リンク先URL
■ 掲載メッセージ

■ クレジットカード情報
・カード番号
・有効期限
・セキュリティコード(CVC)